檢查信息

計劃編號

計劃名稱

任務編號

任務名稱

檢查行為

檢查行為 名稱

檢查形式

□日常檢查

□專項檢查

□其它

主體基本 信息

檢查對象 名稱

檢查對象代碼

法定代表 人（負責 人）

法定代表人（負責 人）電話

所屬行業

登記機關

聯系電話

住所

聯絡員姓名

聯絡員手機

聯系情況

□聯系正常 □通過登記的住所（經營場所）無法聯系 □電話無法聯系

配合檢查

□配合   □拒絕進入場地   □拒絕提供材料    □拒絕核查記錄簽字

□住所無法聯系無人簽字

檢查事項

檢查內容

檢查依據

檢查結果

檢查方式

以下檢查結果只能 選擇一個：

□未發現問題

□未按規定公示應當公示的信息

□公示信息隱瞞真實情況弄虛作假

□通過登記的住所（經營場所）無法聯系

□發現問題已責令改正

□不配合檢查情節嚴重

□未發現開展本次抽查涉及的經營活動

□發現問題待后續處理

□現場監管

□非現場監管

以下檢查結果只能 選擇一個：

□未發現問題

□未按規定公示應當公示的信息

□公示信息隱瞞真實情況弄虛作假

□通過登記的住所（經營場所）無法聯系

□發現問題已責令改正

□不配合檢查情節嚴重

□未發現開展本次抽查涉及的經營活動

□發現問題待后 續處理

□現場監管

□非現場監管

實際檢查 情況簡述

處理情況

□責令改正（通知書編號）

□構成案源

□當場處罰（決定書編號）

□移交（移交單位名稱）

□擬列入異常名錄

□未按規定公示應當公示的信息

□公示信息隱瞞真實情況弄虛作假

□通過登記的住所（經營場所）無法聯系

□其他

檢查單位

檢查日期

檢查人

檢查人簽

字（蓋章)

被檢查市場主體法定代表人（負責人）簽字（蓋章）