檢查對象 基本情況

□公民

姓    名

性   別

住    址

證類

件型

證件號碼

聯   系 電  話

□法人

單    位

法  定 代 表人

地    址

聯   系 電  話

統一社會 信用代碼

□其他 組  織

單    位

負責 人

地    址

聯   系 電  話

統一社會 信用代碼

執法人員

姓名：                執法證號：

執法人員

  姓名：                執法證號：

任務來源

□投訴   □舉報   □上級交辦   □其他機關移送   □綜合一次查

□日常巡查   □“雙隨機”抽查   □重點領域治理   □其他

負  責  人 批     準 （ 可選 ）

檢查日期

檢查記錄

檢查記錄

（續上頁）

當事人簽字：

日      期：

檢查處理

□未發現違法行為，予以記錄或者結案

□發現違法行為需要立即制止的，依法責令停止違法行為

□發現違法行為需要予以改正的，依法責令限期改正

□發現涉嫌違法行為需要實施行政處罰的，依照《中華人民共和國行政 處罰法》等規定辦理

□其他

承辦人：                  年   月   日

復檢情況 （ 可選 ）

承辦人：                  年   月   日

負  責  人 意     見 （ 可選 ）

負責人：                 年   月   日

附     件