| 雙隨機檢查表 | ||||
| 檢查信息 | 計劃編號 | 計劃名稱 | ||
| 任務編號 | 任務名稱 | |||
| 檢查行為 | 檢查行為名稱 | 檢查形式 | ¨日常檢查 ¨專項檢查 ¨其他 |
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| 主體 基本 信息 |
檢查對象名稱 | 檢查對象代碼 | ||
| 法定代表人 （負責人） |
法定代表人 （負責人）電話 |
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| 所屬行業 | ||||
| 登記機關 | 聯系電話 | |||
| 住所 | ||||
| 聯絡員姓名 | 聯絡員手機 | |||
| 聯系情況 | ¨聯系正常 ¨通過登記的住所（經營場所）無法聯系 ¨電話無法聯系 | |||
| 配合檢查 | ¨配合 ¨拒絕進入場地 ¨拒絕提供材料 ¨拒絕核查記錄簽字 ¨住所無法聯系無人簽字 | |||
| 檢查事項 | 檢查內容 | 檢查依據 | 檢查結果 | 檢查方式 |
| 以下檢查結果只能選擇之一個： ¨未發現問題 ¨通過登記的住所（經營場所）無法聯系 ¨發現問題已責令改正 ¨不配合檢查情節嚴重 ¨未發現開展本次抽查涉及的經營活動 ¨發現問題待后續處理 |
¨現場監管 ¨非現場監管 |
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| 以下檢查結果只能選擇之一個： ¨未發現問題 ¨通過登記的住所（經營場所）無法聯系 ¨發現問題已責令改正 ¨不配合檢查情節嚴重 ¨未發現開展本次抽查涉及的經營活動 ¨發現問題待后續處理 |
¨現場監管 ¨非現場監管 |
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| 實際檢查情況簡述 | ||||
| 處理情況 | ¨責任改正（通知書編號） ¨構成案源 ¨當場處罰（決定書編號） ¨移交（移交單位名稱） ¨擬列入異常名錄 ¨未按規定公示應當公示的信息 ¨公示信息隱瞞真實情況弄虛作假 ¨通過登記的住所（經營場所）無法聯系 ¨其他 |
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| 檢查單位 | 檢查日期 | |||
| 檢查人 | 檢查人簽字 （蓋章） |
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| 被檢查市場主體法定代表人（負責人）簽字（蓋章） | ||||
